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|---|---|
| ご担当者様名※必須 | 
                    
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| ふりがな※必須 | 
                    
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| 電話番号※必須 | 
                    
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| Eメールアドレス※必須 | 
                    
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| 連絡希望日時※必須 ご連絡可能な日時を選択してください(複数選択可能)  | 
                  
                     「その他」ご選択時、平日9:00〜18:00の間でご希望の日時をご入力ください。※50文字以内 {{errors.contact_time}} {{errors.contact_time_other}}  | 
                
| ご提供サービス※必須 お問い合わせご希望のサービスをご選択  | 
                  
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| ご検討内容(UQ WiMAX)※必須 | 
                       「その他」ご選択時、内容をご入力ください。※50文字以内 {{errors.wimax_contents}} {{errors.wimax_contents_other}}  | 
                  
| ご検討台数(UQ WiMAX)※必須 | 
                      
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| ご検討内容(UQ mobile)※必須 | 
                       「その他」ご選択時、内容をご入力ください。※50文字以内 {{errors.mobile_contents}} {{errors.mobile_contents_other}}  | 
                  
| ご検討台数(UQ mobile)※必須 | 
                      
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| その他、ご相談などあればご記入ください | 
                     ※100文字以内 {{errors.note}}  | 
                
| 会社名 | 
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|---|---|
| ご担当者様名 | 
                     {{form.sei}} {{form.mei}}  | 
                
| ふりがな | 
                     {{form.sei_kana}} {{form.mei_kana}}  | 
                
| 電話番号 | 
                     {{form.tel1}}-{{form.tel2}}-{{form.tel3}}  | 
                
| Eメールアドレス | 
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| 連絡希望日時 | 
                     {{tm}} その他  | 
                
| ご提供サービス | 
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| ご検討内容(UQ WiMAX)※必須 | 
                       {{item}} その他  | 
                  
| ご検討台数(UQ WiMAX) | 
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| ご検討内容(UQ mobile)※必須 | 
                       {{item}} その他  | 
                  
| ご検討台数(UQ mobile)※必須 | 
                       {{form.mobile_units}} 台  | 
                  
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